Formularz zgłoszenia na szczepienie przeciw COVID-19

W połowie stycznia 2021 roku rozpoczęły się zapisy na szczepienie przeciw COVID-19 dla osób po 18. roku życia. Szczepienia są dobrowolne i bezpłatne. Każdy, kto będzie chciał otrzymać szczepienie powinien wypełnić formularz zgłoszenia chęci szczepienia. 

Formularz zgłoszenia na szczepienie przeciwko COVID-19

W formularzu należy podać swoje dane personalne, takie jak:

  • imię,
  • nazwisko,
  • numer PESEL,
  • adres mailowy,
  • kod pocztowy
  • (opcjonalnie) numer telefonu.

Po wypełnieniu formularza otrzymasz wiadomość email z prośbą o potwierdzenie zgłoszenia. Po kliknięciu w link, formularz zostanie zatwierdzony i zapisany w systemie. Formularz można wypełnić tutaj: https://szczepimysie.pacjent.gov.pl/

O tym, kiedy ruszy procedura szczepień dla Twojej grupy wiekowej zostaniesz poinformowany drogą mailową. Otrzymasz też e-skierowanie i możliwość rejestracji na konkretny termin.

Formularz zgłoszenia na szczepienie w Centrum Medycznym All-MED

Od wtorku 26. stycznia 2021 roku rozpoczynają się także szczepienia w naszej placówce All-MED przy ul. Wyszyńskiego 29 w Łodzi.

Osoby, które wyrażają chęć przyjęcia szczepienia w naszym Centrum Medycznym proszone są o wypełnienie kwestionariusza szczepienia wraz z oświadczeniem o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych. 

W celu usprawnienia przebiegu szczepień zapraszamy Państwa z wypełnionymi już dokumentami.

Pobierz i wydrukuj, a następnie wypełnij potrzebne dokumenty:

Dołącz do dyskusji:

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

Przeczytaj także: