POZ

Twoje dane

Krok 1 z 6

Imię*

Nazwisko*

Pesel*

Adres zamieszkania

Krok 2 z 6

Ulica*

Nr domu*

Nr mieszkania

Kod pocztowy*

Miasto*

Dane kontaktowe

Krok 3 z 6

E-mail*

Telefon*Twój numer telefonu będzie wykorzystywany tylko w celach medycznych przez naszych specjalistów

Oświadczenie i zgody

Krok 4 z 7

Po raz pierwszy lub po raz drugi*Po raz kolejny*

Zmiana miejsca zamieszkaniaZaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcyInne przyczyny

Zgody:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu zrealizowania usługi zgodnie z Regulaminem serwisu i Polityką prywatności.*

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych w celach marketingowych prowadzonych drogą elektroniczną (zwiń) Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez All-Med Centrum Medyczne z siedzibą w Łodzi przy ul. Armii Krajowej 43A, posiadająca numer identyfikacji podatkowej NIP: 728 144 67 18 zwanym Administratorem moich danych osobowych w postaci adresu poczty elektronicznej w celu przesyłania mi informacji marketingowych dotyczących produktów i usług oferowanych przez Administratora za pomocą środków komunikacji elektronicznej, stosownie do treści przepisu art. 10 ust. 1 i 2 Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną.

Podsumowanie

Krok 5 z 6

Imię i Nazwisko:

Pesel

Adres

Ulica

Nr domu

Nr mieszkania

Kod pocztowy

Miejscowość

Telefon

Zmiana doktora

Powód

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu zrealizowania usługi zgodnie z Regulaminem serwisu i Polityką prywatności.

Wysyłka formularza i pobranie deklaracji

Krok 6 z 6

Wybierz jak chcesz złożyć deklarację

Pobierz i podpisz profilem zaufanym - zobacz jak podpisać dokument (link)
Pobierz, wydrukuj i podpisz

Wyślij ręcznie podpisaną deklaracje

Cofnij Dalej

Thank you! Your submission has been received!

Oops! Something went wrong while submitting the form.

e-Deklaracja POZ