Spis treści
- Formularz zgłoszenia na szczepienie przeciwko COVID-19
- Formularz zgłoszenia na szczepienie w Centrum Medycznym All-MED
- Pobierz i wydrukuj, a następnie wypełnij potrzebne dokumenty:
W połowie stycznia 2021 roku rozpoczęły się zapisy na szczepienie przeciw COVID-19 dla osób po 18. roku życia. Szczepienia są dobrowolne i bezpłatne. Każdy, kto będzie chciał otrzymać szczepienie powinien wypełnić formularz zgłoszenia chęci szczepienia.
Formularz zgłoszenia na szczepienie przeciwko COVID-19
W formularzu należy podać swoje dane personalne, takie jak:
- imię,
- nazwisko,
- numer PESEL,
- adres mailowy,
- kod pocztowy
- (opcjonalnie) numer telefonu.
Po wypełnieniu formularza otrzymasz wiadomość email z prośbą o potwierdzenie zgłoszenia. Po kliknięciu w link, formularz zostanie zatwierdzony i zapisany w systemie. Formularz można wypełnić tutaj: https://szczepimysie.pacjent.gov.pl/
O tym, kiedy ruszy procedura szczepień dla Twojej grupy wiekowej zostaniesz poinformowany drogą mailową. Otrzymasz też e-skierowanie i możliwość rejestracji na konkretny termin.
Formularz zgłoszenia na szczepienie w Centrum Medycznym All-MED
Od wtorku 26. stycznia 2021 roku rozpoczynają się także szczepienia w naszej placówce All-MED przy ul. Wyszyńskiego 29 w Łodzi.
Osoby, które wyrażają chęć przyjęcia szczepienia w naszym Centrum Medycznym proszone są o wypełnienie kwestionariusza szczepienia wraz z oświadczeniem o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.
W celu usprawnienia przebiegu szczepień zapraszamy Państwa z wypełnionymi już dokumentami.
Pobierz i wydrukuj, a następnie wypełnij potrzebne dokumenty:
- Kwestionariusz szczepienia z oświadczeniem
- Oświadczenie wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych
